Formulir klaim asuransi kesehatan.
Ada dua jenis dasar polis asuransi kesehatan: biaya layanan, dan perawatan terkelola. Managed care mencakup kebijakan Health Maintenance Organization ( HMO ), kebijakan Point of Service (POS), dan kebijakan Preferred Provider Organization (PPO). Polis apa pun dapat dibeli sebagai bagian dari rencana kelompok, atau sebagai individu, dan dapat ditawarkan untuk cakupan jangka panjang atau pendek.
Anggota HMO memiliki akses ke jaringan penyedia perawatan.
Polis fee-for-service adalah jenis polis asuransi kesehatan yang paling umum. Mereka menyediakan pilihan dokter terbesar, dan mencakup perawatan dasar, atau biaya pengobatan utama tergantung pada pilihan pelanggan. Pelanggan membayar premi untuk mendapatkan potongan harga pada kunjungan dan layanan dokter. Ada pengurangan yang harus dipenuhi sebelum polis akan menutupi banyak pengeluaran, dan coinurance dibayar melewati pengurangan itu. Jumlah coinurance yang paling umum adalah 80/20, artinya polis mencakup 80% dari biaya, sedangkan pelanggan membayar 20% sisanya. Ada batasan pada total pengeluaran saku per tahun.
Polis asuransi kesehatan dengan judul HMO adalah paket prabayar yang mencakup semua layanan medis dasar seperti kunjungan kantor, perawatan darurat , pekerjaan laboratorium, dan terapi. Pelanggan biasanya membayar copay untuk kunjungan ke kantor. Pilihan dokter dan rumah sakit terbatas pada yang ada dalam jaringan, dan seringkali perusahaan asuransi memilih dokter untuk pelanggan. Untuk mengunjungi dokter spesialis, harus ada rujukan dari dokter, dan spesialis juga harus dalam jaringan. Rencana HMO umumnya mencakup perawatan pencegahan, dan memiliki biaya rendah, dan banyak rencana memiliki pengurangan untuk layanan yang tidak tercakup dalam polis.
Polis asuransi kesehatan POS bekerja sangat mirip dengan rencana HMO. Perbedaan utama adalah bahwa dokter yang berada di luar jaringan dapat ditanggung. Paket ini cenderung memiliki pembayaran bersama terendah, dan rendah hingga tidak dapat dikurangkan. Premi adalah yang tertinggi dari kebijakan, karena pelanggan membayar kemewahan pilihan, dan kemampuan untuk mendapatkan sebagian besar layanan yang tercakup.
PPO adalah kombinasi dari biaya layanan dan kebijakan HMO. Ada dokter terbatas di jaringan, tetapi pelanggan dapat memilih dokter mana yang mereka inginkan dari daftar. Dokter di luar jaringan ditanggung, tetapi pelanggan harus membayar biaya yang lebih besar untuk mereka daripada yang ada di dalam jaringan. Terkadang ada deductible dan coinurance. Banyak biaya dibayar di muka, dan diganti di kemudian hari, baik oleh pemberi kerja yang mensponsori, atau oleh perusahaan asuransi. Jenis polis asuransi kesehatan ini memiliki jumlah dokumen yang lebih banyak daripada yang lain, karena prosedur penggantian ini.